慢性肾脏病患者的营养风险筛查钻研
慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是一类以肾职能逐步失落为主的慢性疾病，目前已成为一个日益增长的健全问题。从前30年来CKD的患病总人数日益增长，在中国其患病率已高达10.8%。此表，凭据一个分析了26个钻研的系统分析发现64岁以上的CKD患者的患病率更是高达23.4% 到35.8% 。因而，CKD应成为一个急需优先关注的公共卫生问题。
在CKD患者中营养不良的患病率也很高，且CKD患者的营养情况与殒命率的风险成反比，而拥有优良营养情况的CKD患者的各类并发症则显著削减。由于营养不良可通过合理的营养支持来纠正，因而对早期发现拥有高营养风险的患者并诊断营养不良的患者进行有效医治营养不良就显得极度必要。然而，CKD患者的营养情况在临床工作中时时不受器沉。此表，之前好多关于CKD患者营养风险筛查的钻研重要局限于血液透析期的患者或晚期慢性肾脏病患者(4期和5期)。而对于CKD各期患者的营养风险筛查钻研极度有限。
营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）是一个针对入院24幼时内的住院患者开发的单一、实用、易被患者接受的检测患者营养风险的筛查工具。NRS-2002最早是由欧洲营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ，ESPEN）推荐用于筛查成人住院患者营养风险的一个工具，在一个超过10个国度参加的对26个科室（蕴含肾内科）的患者进行的多中心前瞻性钻研中证实通过NRS-2002评分工具判断存在营养风险是不良临床终局的独立预测因子。目前NRS-2002评分在中国和美国均已在对住院患者的营养风险筛查方面获得了很好推广利用。因而本钻研重要主张是通过选取NRS-2002评分来分析非透析CKD患者分歧吩熠（蕴含CKD1-5期）时的营养风险患病率，同时也分析CKD分歧吩熠与疾病诊断对营养风险的影响。
一、资料与步骤
1、钻研对象
对在2010年4月-6月期间从榆林大学从属第一医院（143人）、昭通医科大学从属第一医院（118人）、昭通市红十字会医院（31人）的住院患者采取陆续性定点抽样的步骤将其纳入本钻研。所有患者均凭据肾脏疾病预后质量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative ，K/DOQI)进行诊断CKD吩熠，并签署知情赞成书。共有292名成人（≥18岁）进入本钻研。入选尺度如下：有显著的肾疾病引起的肾侵害的证据，将来3个月无需透析医治。排除可能影响营养不良的特殊疾病或情况（如器官移植、昏倒和近期进行过表科手术）。入院内24幼时必要进行表科手术者也排除在表。本钻研均得到参加的三家讲授医院的伦理委员会的核准（注册号No.S054, 临床钻研注册号No. NCT00289380）。本钻研的均执行参照赫尔辛基宣言的伦理尺度尝试。
2、营养风险筛查
营养风险筛查的步骤和数据在之前好多公开颁发的文章中均有报路。 单一来说，营养风险总评分（NRS-2002评分）是凭据ESPEN推荐的NRS-2002评分系十足计而来。所有患者入院24幼时内均通过NRS-2002进行评分。该评分的第一部门通过3个问题来评估营养情况：体质指数[Body Mass Index(BMI), <18.5, 18.5-20.5, and >20.5 kg/m2]，体沉降落史（3个月降落超过5%，2个月降落超过5%，1个月降落超过5%），和从前一周的食品摄入削减情况(削减0%-25%, 25%-50%, 50%-75%和>75%）。
第二部门为评估疾病的严沉水平。第三部门为春秋调整分：春秋超过70岁评分需调整增长1分。原始数据网络均以调查问卷大局进行网络。通讯作者网络从各参加的讲授医院凭据NRS-2002评分系统获得原始数据进行汇总分析。每个患者别离由两个受过培训的营养医师通过NRS-2002评分进行营养风险筛查，了局别离单独保留。若是遇到两个调查者评分不一致的情况，由参加的三家讲授医院的临床营养科主任组成的委员会进行会商后确定。若是会商未达成一致定见则由委员会中的任何一位成员进行第三次调查来确定。NRS-2002总评分（0-7分）为营养情况评分、疾病的严沉水平评分、春秋调整分的计算分 ；颊叩腘RS-2002总评分≥3分暗示存在营养风险。
3、人体丈量
体沉和身高均凭据尺度步骤进行丈量。身高在早上6:00-8:00赤足进行丈量，误差不超过0.5cm。体沉在至少空腹8幼时后着医院患者单衣进行丈量，误差不超过0.2kg。所有身高和体沉均有护士进行丈量并纪录到医疗文书中。BMI（kg/m2）通过尺度公式进行推算。
4、生化数据
参加患者的所有血液标本均在入院后过夜空腹后进行采集。别离对白细胞（White blood cells ，WBC），中性粒细胞和淋巴细胞进行计数。血清白蛋白检测采取溴甲酚绿法进行丈量，其正常参考值领域为35-50 g/L。血清C反映蛋白（C-reactive protein，CRP）采取免疫比浊法进行丈量，其正常参考值领域为<8 mg/L. 血红蛋白（Haemoglobin ,HB)采取月桂基硫酸钠（sodium lauryl sulfate，SLS）- 血红蛋白法进行丈量，其正常参考值领域为120至160 g/L。血清肌酐（Serum creatinine ，CREA）采取肌氨酸氧化酶法进行丈量，其正常参考值领域为53至115 μmol/L。血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen ，BUN) 采取尿素酶法进行丈量，其正常参考值领域为2.9到8.6 mmol/L。肾幼球滤过率凭据肾病饮食调整（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD）公式的中国人群调整公式进行推算：c-eGFR (mL/min per 1.73m2) = 186 × Pcr-1.154 × age-0.203 × 0.742 (女性) × 1.233 (中国人)。
5、营养支持
营养支持的情况纪录入院后第1天-14天期间的情况。营养支持的利用情况由医师在齐全不知路NRS-2002评分的情况下来确定是否必要进行营养支持。营养支持规划分为两种类型：1）肠表营养：蕴含氨基酸、葡萄糖、脂肪和多种维生素蹬转养物质，非蛋白热能至少为15kcal/kg·d ；2）肠内营养：口服营养补充和通过管路喂养为患者提供营养，热量不少于15kcal/kg·d ；颊呷羰墙猩鲜鲇С种辽俪3天才被确以为进行过营养支持。
6、统计学分析
统计学分析选取SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA)17.0软件包进行分析。统计数据描述选取百分数或均数±尺度差来暗示。正态散布数据分析采取t检验，非正态散布数据分析采取曼-惠特尼U（Mann–Whitney U）检验进行检验。分歧组间的均数比力选取方差分析（ANOVA）进行比力。分歧组间的率的比力选取卡方检验。P<0.05暗示有显著性统计学意思。
二、了局
1、钻研人群
共有292人（男性145人，女性147人）纳入本钻研。图1描述了钻研入组过程。表1描述了入选患者的人丁学和生化学数据特点。本钻研中，男性和女性的均匀春秋（尺度差）别离为55.1 （19.5）岁和53.2（21.1）岁，春秋在男女性别间比力无显著统计学差距(t=0.828, p=0.408)。随着肾职能的恶化，血清CRP呈持续性的升高，而血清白蛋白在CKD1-4期则逐步降落，血红蛋白和淋巴细胞计数也是持续性降落。
2、通常特点
凭据NRS-2002评分筛查了局，存在营养风险（NRS-2002≥3）的患者比率为44.9%（表2）。在存在营养风险的患者中，其春秋普遍高于无营养风险者（P=0.007），提醒营养风险的患病情况会随春秋增长而增长。也许是基于NRS2002评分系统自身的原因，营养风险的产生率与BMI和体沉亲昵有关（P<0.001）。
在评价蛋白质热能营养不良和营养情况时，为提高评价的敏感性和特异性，多推荐采取多个有效和互补指标结合来评价营养情况要优于任何单一指标。目前有好多生化指标被推荐用来评价透析患者的营养情况，蕴含血清白蛋白、血清肌酐、总的淋巴细胞计数和一些尺度生化指标。16本钻研也评价了这些生化指标与NRS-2002评分之间的关系。本钻研发现血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞计数在存在营养风险组和无营养风险组两个亚组人群中存在显著的统计学差距（见表2），而血清CRP、中性粒细胞计数、肾职能指标和住院天数在两组间未发现有统计学差距（表2）。
3、CKD吩熠和基础疾病对营养风险的影响
本钻研也分析了CKD吩熠和基础疾病种类对营养风险的产生率的影响。如表3所示，随着肾职能的侵害加沉营养风险的产生率也显著增长（P=0.034），其中在CKD4-5期的患者中，存在营养风险的比率超过半数（51.1%）。但营养风险的产生率与入院时的基础疾病种类无关（P>0.05,表3）。
4、营养支持情况
为相识存在营养风险的患者是否接受了相宜的营养支持情况，本钻研对入院后第1至14天内的营养支持情况进行了调查。在经治医师未获得NRS-2002评分的情况下，仅有35.1%的存在营养风险的患者接受了营养支持（表4）。在存在营养风险并赐与营养支持的患者中，肠表营养支持的比率高于肠内营养 (31.3% vs 7.6%)。在所有存在营养风险的患者中，慢性肾病早期阶段（CKD1-2期）的患者仅有12.5%的患者接受了营养支持，而在晚期肾脏病患者（CKD4-5期）中，这个比率靠近一半（46.3%）。
三、会商
目前针对CKD患者（尤其是CKD1-3期）的营养风险的钻研及其有限。因而，本钻研针对慢性肾脏病分歧吩熠患者的营养风险情况进行了调查钻研。
本钻研发此刻所调查的患者中有131人存在营养风险（44.9%）。其中晚期肾脏。–KD4-5期）的患者的营养风险产生比率高达53.6%(67/125)，这与之前在血液透析患者的终末期肾脏疾病患者进行的有关钻研报路了局一致。在CKD1-3期的患者的营养风险的产生比率要低于晚期肾脏病患者，但其营养风险的产生比率为38.3% (64/167)，不应被忽视，提醒对于早期慢性肾脏病患者也需关注其营养情况。本钻研中，在经治医师未相识NRS-2002评分的情况下，存在营养风险的患者中仅有35.1%的患者接受了营养支持（表4），提醒在CKD患者中，营养风险时时未被检测或被忽视。因而建议在临床实际中对于非透析的CKD患者，蕴含早期慢性肾脏病患者，也应通例进行营养风险的筛查。同时对于存在营养风险的患者应赐与相宜的营养支持医治。
由于营养生化指标既往作为营养情况的一衷炖价方式，因而本钻研也对NRS-2002评分与营养生化指标之间的关系进行了分析。血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数在存在营养风险组和无营养风险组间患者中存在显著的统计学差距。血清白蛋白作为CKD患者蛋白质热能营养不良（protein energy malnutrition ，PEM）最沉要的标志物之一，其水平的降低与患者的殒命率、罹患率拥有显著的有关关系。血红蛋白水平和淋巴细胞计数也有钻研以为与CKD患者的殒命率亲昵有关。有报路蛋白质营养不良可侵害淋巴细胞的增殖和职能。NRS-2002评分与这些沉要生化指标之间的亲昵关系提醒NRS-2002评分是一个相宜的评估CKD患者的营养风险的工具。
基础疾病在分歧营养风险分组患者中无显著差距（表3），提醒入入院时CKD患者的基础疾病对营养风险无影响。
本钻研的局限之处在于，本钻研仅选取了NRS-2002评分作为患者营养风险的评价工具，未将其他评估工具如营养不良炎症评分（Malnutrition Inflammation Score ，MIS)，主观全面养吩炖定（Subjective Global Assessment ，SGA)纳入钻研进行比力。但本钻研的晚期肾脏病患者的营养风险情况与之前一些钻研选取其他工具进行评价的了局是一致的。
此表，NRS-2002评分与前述几个沉要评价营养情况的生化指标之间关系进一步证实了其实用性。据报路Velasco等在住院患者中进行了四种营养筛查工具的比力后以为NRS-2002评分更利用于对住院患者的营养情况的筛查。在一个超过10国度纳入26个科室的前瞻性多中心钻研中发现，通过NRS-2002评估存在营养风险的患者，与那些无营养风险的患者相比，前者拥有更多的并发症、更高的殒命率和更长的住院功夫，因而该钻研以为营养风险是患者不良临床终局的一个独立预测因子。NRS-2002评分使用起来极度方便，实现该评分仅需几分钟，越发方便的是，大部门患者对整个问卷的问题感触较轻松，更愿意受访及参加测评过程。因而，NRS-2002评分对于住院的CKD患者来说是一个相宜的养吩炖估工具，本钻研的了局也批注该工具也是一个靠得住的对CKD患者分歧吩熠阶段营养风险筛查工具。
总之，本钻研针对CKD分歧吩熠阶段的患者采取了NRS-2002评分进行了有关营养风险产生率的调查。本钻研发此刻钻研人群中存在营养风险的比率达44.9% 。在存在营养风险和无营养风险的患者中比力，血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数存在着显著的统计学差距。在经治医师齐全不相识NRS-2002评分的情况下，存在营养风险的患者中仅有35.1%的患者进行了营养支持。因而，必要对CKD患者（蕴含早期慢性肾病患者）的营养情况引起越发多的器沉。本钻研建议在临床实际中，对于非透析的CKD患者应通例选取NRS-2002评分来评估其营养风险。
